Gojaznost predstavlja vodeći zdravstveni problem ljudi širom sveta, kako u razvijenim zemljama, još više u zemaljama koje su u tranziciji. Broj gojaznih osoba iz godine u godinu raste, posebno broj gojazne dece i adolescenata, što je posebno zabrinjavajuće.

U našoj zemlji gojaznost poprima karakteristike masovne metaboličke bolesti, sa ozbiljnim posledicama na opšte zdravstveno stanje populacije.

Takvo stanje je nametnulo potrebu da se i kod nas donesu određene mere zaštite.

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u želji da stvori jedan moderan sistem zdravstvene zaštite u kome bi pacijenti bili lečeni na jednak i za sada najbolji dokazani način, pokrenulo pisanje vodiča sa ciljem da standardizuje dijagnostičko-terapijske procedure.

Tim povodom je imenovana Republička stručna komisija za razvoj i implementaciju vodiča kliničke prakse. U njenom sastavu su profesori Medicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenih ustanova (Domova zdravlja, bolnica i Kliničkih centara), medicinskih udruženja i drugih institucija sistema zdravstvene zaštite u Srbiji.
Teme su birane u skladu sa rezultatima studije "Opterećenje bolestima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u lečenju, sve u cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.

Tako je u novembru 2004 nastao i vodič za gojaznost koji je najvećim delom citiran u nastavku teksta, u svim delovima zaključno sa tretmanom gojaznosti.

• Definicija i klasifikacija

• Epidemija gojaznosti

• Zdravstvene i socio-ekonomske posledice gojaznosti

• Pregled gojaznog pacijenta

• Tretman gojaznosti

Gojaznost je hronična bolest koju karakteriše povećanje masnih depoa. U svakodnevnoj kliničkoj praksi definiše se pomoću indeksa telesne mase ( BMI - Body Mass Index ), izraženog kao odnos telesne težine u kilogramima i kvadrata telesne visine izražene u metrima (BMI = kg/m²). Kod odraslih osoba gojaznost se definiše kao BMI ≥ 30. U tabeli su prikazane kategorije BMI koje je dala Svetska zdravstvena organizacija (WHO).

Drugi kriterijum za utvrđivanje gojaznosti, pored BMI, je merenje obima struka, za koji od 2005. godine važe strožiji kriterijumi. Centralna ili abdominalna gojaznost za muškarce je obim struka jednak ili veći od 94 cm, a za žene jednak ili veći od 80 cm.
 

Kategorije BMI ( WHO, 1997) Kategorija uhranjenosti BMI Obim struka* Mršavost < 18,5   Normalna uhranjenost 18.5-24.9 < 80 ž < 94 m Prekomerna >25 > 80 ž > 94 m Predgojaznost 25-29.9 80-88 ž 94-102 m Gojaznost >30 > 88 ž > 102 m    Gojaznost I stepena 30-34.9      Gojaznost II stepena 35-39.9      Gojaznost III stepena ≥ 40   * Abdominalna gojaznost udružena je sa metaboličkim i kardiovaskularnim bolestima, a može se proceniti merenjem obima struka

Gojaznost je poprimila epidemijske ratmere u svetu i kod nas.

Prema poslednjim istraživanjima koje je objavio Institut za zaštitu zdravlja Srbije (IZZS) iz 2000. godine, više od polovine odraslog stanovništva Srbije (54%) ima problem prekomerne uhranjenopsti (predgojaznost i gojaznost). Pri tome 36,7 % odraslih je predgojazno, dok je 17,3% gojazno. Najveću ukupnu prekomernu uhranjenost ima Vojvodina (58,5%). Prosečna vrednost BMI u populaciji odraslog stanovništva Srbije je 26 +/- 4,74.

U većini evropskih zemalja više od polovine ljudi ima problem prekomerne uhranjenosti, od čega je gojaznost prisutna u 10 – 25% populacije.

Najnovije epidemiološke studije pokazuju da morbiditet i mortalitet značajno rastu već sa povećanjem BMI preko 25, uz značajno smanjenje kvaliteta života. U Evropi, direktni troškovi gojaznosti procenjuju se na 2-8% ukupnih troškova zdravstvenih fondova. Ako se uzmu u obzir druge bolesti, koje su često posledica gojaznosti, a danas prednjače, ova brojka je daleko veća.

Relativni rizik obolevanja (WHO, 1997) Veoma povišen Umereno povišen Povišen ▪Diabetes mellitus tip 2 ▪Oboljenje žučne kese ▪Dislipidemija ▪Insulinska rezistencija ▪Hipoventilacioni sindrom ▪Sleep apnea sindrom ▪Ishemijska bolest srca ▪Arterijska hipertenzija ▪Artroze ▪Hiperurikemija ▪Giht ▪Karcinomi   -dojke   -debelog creva   -ženskih polnih organa ▪Poremećaji reproduktivnih hormona ▪Komplikacije anestezije ▪Lumbalni sindrom

Da bi se postavila dijagnoza i procenila primena najcelishodijih mera, neophodno je uraditi evaluaciju stanja uhranjenosti ali i svih drugih faktora rizika. Minimum pregleda gojaznog uključuje anamnezu, fizički pregled i neke laboratorijske analize. Takođe, neophodno je utvrditi spremnost i motivisanost pacijenta za tretman.

• Anamneza – lična i porodična

Treba uzeti detaljne podatke o početku gojaznosti, njenom toku, kao i efektima ranije primenjivanih mera regulacije težine. Pored toga treba uzeti podatke o navikama u ishrani i eventualnim poremećajima ishrane, fizičkoj aktivnosti, pušenju i konzumaciji alkohola, kao i osnovne elemente socioekonomskog statusa.

• Fizički pregled

Izmeriti telesnu težinu i visinu i izračunati BMI. Izmeriti obim struka, krvni pritisak i utvrditi prisustvo pratećih obolenja.

• Laboratorijske analize

Minimum laboratorijskih analiza uključuje fizičko-hemijski pregled urina, određivanje glikemije, AST, ALT, gama-GT, holesterola, triglicerida, HDL, LDL, indeksa ateroskleroze i TSH.

• Treba uraditi i elektrokardiogram.

Tretman gojaznosti

Sveobuhvatni pristup lečenju gojaznosti podrazumeva ne samo redukciju težine već, pre svega, mere za održavanje i sprečavanje ponovnog dobijanja u telesnoj masi. Istovremeno, primarnim ciljem smatraju se i povoljni efekti na već postojeće faktore rizika i pridružene bolesti.

• Ciljevi lečenja

Kao što je rečeno, ciljevi lečenja gojaznosti su mnogo širi nego sam gubitak težine i obuhvataju redukciju faktora rizika i opšte poboljšanje zdravlja.
- To se postiže umerenim gubitkom težine, izmenom načina ishrane i umerenim povećanjem fizičke aktivnosti.
- Moraju se na odgovarajući način tretirati i pridružene bolesti i komplikacije
- Redukcija težine može dovesti do prestanka potrebe za medikamentoznim lečenjem pridruženih bolesti (šećerna bolest, lipidski i lipoproteinski poremećaji, hipertenzija, anksioznost, depresija i drugo).
- Gubitak od 5-15% početne težine, tokom 3-6 meseci, je realističan i klinički značajan u smislu poboljšanja drugih parametara zdravlja.
- Gubitak od preko 20% težine, za 6 meseci, je indikovan kod osoba sa BMI veće od 35, u centrima specijalizovanim za lečenje gojaznosti.


• Komponente tretmana

Terapijski pristup podrazumeva primenu različitih mera koje uključuju i elemente bihevioralne terapije i psihološke podrške, kada za to postoje uslovi, najčešće samo u specijalizovanim centrima. Obavezne komponente tretmana su:
1. Dijetski režim ishrane
2. Programirana fizička aktivnost
3. Medikamentsko lečenje
4. Hiruško lečenje

1. Dijetski režim ishrane

Pomoć gojaznom bolesniku u primeni nekog od dijetetskih režima znači:
- dati mu uputstvo za smanjenje kalorijskog unosa i promene ishrane
- po potrebi ga uputiti na neki strukturisani program redukcije težine
- pratiti efekte primenjenih mera uz stručnu kontrolu i podršku

Osnovu lečenja gojaznosti čini dijetoterapija zasnovana na principima pravilne ishrane. Ukupan dnevni kalorijski unos mora biti redukovan za 500-1000 kcal u odnosu na potreban nivo. Dijeta ne sme biti ispod 1200 kcal/dan, osim u specijalizovanim centrima. Očekivan gubitak pri tome je 0,5 do 1 kg nedeljno, posmatrano u dužem periodu. Bolesnik se prati na 2 – 4 nedelje, a kasnije na 3 – 6 meseci. Ako je gubitak u granicama planiranog, režim se primenjuje sve do dostizanja željene težine. U suprotnom, nešto u terapiji treba promeniti. Pored praćenja efekata na samu telesnu težinu, neophodno je pratiti i prateća obolenja i po potrebi prilagođavati terapiju.

Lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti nemaju dovoljno veštine, niti vremena, za vođenje individualnih redukcionih dijeta, ali zato mogu i treba da svakom prekomerno uhranjenom pacijentu daju upustvo za smanjenje kalorijskog unosa.

Upustvo treba da sadrži sledeće preporuke:

Unos namirnica bogatih skrobom
- češće koristiti hleb od integralnog brašna
- koristiti nemasne pekarske proizvode, kao što je integralni hleb ili kifle, somun, kiflice od nemasnog testa umesto peciva tipa lisnato, kroasan, burek, pogačice sa čvarcima, pite sa sirom ili mesom
- za doručak koristiti pahuljice (ovsene, ražane, kukuruzne), palentu, kuvanu pšenicu
- uz glavno jelo koristiti kuvan krompir ili pirinač

Povećati unos povrća i svežeg voća
- koristiti bar dve različite vrste povrća, minimum za dva obroka dnevno, bilo kao varivo, čorbu ili sveže
- ne pržiti povrće na ulju već ga dinstati na vodi
- ne pohovati povrće
- praviti što raznovrsnije salate i začinjavati ih sirćetom ili nekim prelivom bez ulja i majoneza
- voće koristiti kao glavni slatkiš – dnevno je dovoljno 300 - 400 g

Smanjiti unos masnoća
- koristiti obrano mleko i jogurt, umesto punomasnog (3,2% i više)
- jesti mlade sireve od obranog mleka umesto punomasnih belih i kačkavalja
- birati samo posna mesa i posne delove teletine i junetine, piletinu i ćuretinu bez kožice, divljač i posebno ribu
- prženje i pohovanje zameniti pečenjem u rerni i dinstanjem
- sa supe skinuti masnoću
- izbaciti mesne prerađevine, paštete, kobasice, salame
- izbegavati sosove i umake a koristiti kečap, senf i druge niskokalorične dodatke

Smanjiti unos šećera
- smanjiti šećer u svakom receptu za kolače i džemove
- koristiti voće konzervirano u sopstvenom soku umesto u sirupu
- izbegavati sve slatkiše, posebno između obroka
- glavni napitak treba da bude voda, a tek zatim limunada bez šećera i biljni čaj
- alkohol nije dozvoljen pri redukcionim dijetama zbog velikog sadržaja kalorija (jedna čaša pića prosečno ima 135 – 150 kcal).

Smanjiti unos soli
- koristiti što više sveže namirnice (ne konzervirane)
- dodavati so u jelo veoma umereno, a slanik ne držati na stolu
- koristiti mnogo više biljne začine

Uvesti pravila kojih se treba držati
- ograničiti broj obroka na 3 do 5
- ne jesti ništa između obroka
- jesti za postavljenim stolom
- žvakati polako i spuštati pribor između zalogaja
- nakon sipanja skloniti jela sa stola, izuzev salate
- dići se od stola po završetku obroka

Uključiti celu porodicu u promene načina ishrane

Ovaj pristup ishrani se pokazao mnogo efikasniji od uobičajenog i predstavlja pravilnu ishranu. On treba da bude nezamenjiv u porodicama gde ima gojazne dece.

2. Fizička aktivnost


Bolesnicima savetom treba pomoći da povećaju svakodnevne rutinske aktivnosti. Takođe, treba da uvedu neku fizičku aktivnost intenziteta brze šetnje, u trajanju od najmanje 30 minuta, po mogućnosti svaki dan.

- Fizička aktivnost treba da bude deo režima regulacije težine kad god je to moguće. Ona smanjenja abdominalnog masnog tkiva.
- Takođe, povoljno deluje na glikoregulaciju, krvni pritisak i lipidski profil, kao i na opšte stanje zdravlja.
- Nezamenljiv je element programa održavanja težine. Primenjena sama za sebe ima manji efekat od dijetskog režima.

Lekar u primarnoj zdravstvenoj zaštiti treba da pomogne pacijentu u programiranju fizičke aktivnosti:
- da proceni koristi i rizike fizičke aktivnosti u odnosu na BMI
- da proceni zdravstveni status pacijenta u odnosu na zahteve fizičke aktivnosti
- da prati progres pacijenta

Pri tome treba definisati sa pacijentom vrstu aktivnosti, intenzitet, trajanje i učestalost, jer će na taj način pozitivni efekti biti maksimalni, a eventualni štetni efekti će biti smanjeni na najmanju meru. Neke opšte smernice:

Udeo fizičke aktivnosti u odnosu na BMI je obrnuto proporcionalan. To znači da što je BMI veći, na skali od 20 do 40, udeo fizičkih aktivnosti je manji i kod BMI 40 je sveden na minimum, a udeo dijetoterapije je maksimalan.
Vrste aktivnosti: preporučuju se one koje angažuju velike mišićne grupe, kao što su hodanje, trčanje, sportovi sa loptom, plivanje, vožnja bicikla i slično.
Intenzitet aktivnosti: početi intenzitetom od 55% maksimalnog pulsa, što se određuje po formuli: radni puls = (220 – godine) x 0,55. Intenzitet postepeno povećavati ali ne preko 80% maksimalnog pulsa.
Trajanje: početi sa 20 minuta i produžiti do 60 minuta.
Učestalost: početi sa 3 x nedeljno i povećavati na 5 do 7 puta nedeljno.

Ukoliko osoba nije u mogućnosti da se aktivno uključi u neku grupu za rekreaciju, dobro je insistirati na nekim jednostavnim promenama ponašanja, kao što su:
- hodanje je ključ kontrole telesne težine
- kad god je moguće treba ići peške i težiti da to bude 30 minuta brzog hoda dnevno
- koristite stepenice umesto lifta
- ko ima baštu treba da provodi što više vremena radeći u njoj
- ko ima psa treba da ga šeta što češće

3. Medikamentsko lečenje

Indikacije za farmakoterapiju su:
- BMI > 30 kg/m²
- BMI ≥ 28 kg/m² uz hipertenziju, koronarnu bolest, dislipidemiju, dijabetes tip 2 i druge bolesti
- Obim struka veći od 102 cm, za muškarce i 88 cm za žene
- Bolesnici sa visokim apsolutnim rizikom
Medikamentozna terapija treba da bude integralni deo tretmana gojaznosti pod uslovom da se za to primenjuju lekovi registrovani za lečenje gojaznosti. Lekove treba koristiti striktno prema indikacijama za koje su registrovani.

4. Hiruško lečenje

Hiruško lečenje je najefikasniji pristup masivnoj gojaznosti u smislu gubitka kilograma i pridruženih obolenja. Indikacije za primenu su BMI > 40 kg/m² ili BMI > 35 kg/m² sa prisutnim pridruženim obolenjima. Kod nas je hiruško lečenje još uvek nedostupno.

Na sadašnjem nivou mreže zdravstvenih ustanova, regionalni tercijalni centri su ti kojima treba upućivati pacijente za ekspertski tretman refrakternih (otpornih) gojaznosti, gde lečenje treba da obavljaju specijalisti koji su prošli edukaciju u oblasti gojaznosti.

Gojaznost ukratko

Razgovor sa lekarom

Statistika i planirane akcije za suzbijanje gojaznosti

Brza dijeta za mršavljenje